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保山市人民政府辦公室關于印發保山市生育保險和職工基本醫療保險合并實施辦法的通知
索引號: 01525502-2-/2019-0929002 公開目錄: 保政辦發 發布日期: 2019年09月29日
主題詞: 生育保險 醫療保險 辦法 通知 發布機構: 保山市人民政府 文    號: 保政辦發〔2019〕43號
摘    要: 保山市人民政府辦公室關于印發保山市生育保險和職工基本醫療保險合并實施辦法的通知各縣(市、區)人民政府,各園區管委會,市直各委、辦、局:《保山市生育保險和職工基本醫療保險合并實施辦法》已經市人民政府同意,現印發給你們,請認真貫徹執行。保山市人民政府辦公室2019年9月19日(此件公開發布)保山市生育保險和職工基本醫療保險合并實施辦法第一章 總 則第一條 為規范職工基本醫療保險、生育保險關...
 

保山市人民政府辦公室關于印發保山市生育保險和職工基本醫療保險合并實施辦法的通知

各縣(市、區)人民政府,各園區管委會,市直各委、辦、局:

《保山市生育保險和職工基本醫療保險合并實施辦法》已經市人民政府同意,現印發給你們,請認真貫徹執行。

保山市人民政府辦公室

2019年9月19日

(此件公開發布)

保山市生育保險和職工基本醫療保險合并實施辦法

第一章 總 則

第一條 為規范職工基本醫療保險、生育保險關系,維護職工參加醫療保險、生育保險和享受相應待遇的合法權益,保障婦女生育期間的基本生活和醫療需求,根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院辦公廳關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見》(國辦發〔2019〕10號)和《云南省全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施工作方案》(云醫保〔2019〕87號)等有關規定,結合保山市實際制定本辦法。

捕鱼达人怎样玩第二條 本辦法適用于本市行政區域內的機關、團體、企業、事業單位、民辦非企業等單位和有雇工的個體工商戶(以下簡稱用人單位)及其職工。

捕鱼达人怎样玩公務員和參照公務員法管理的人員按本辦法規定執行。

第三條 保山市城鎮職工生育保險(以下簡稱職工生育保險)實行市級統籌,職工生育保險、基本醫療保險和大病保險合并實施。

第四條 堅持政府主導、醫保主管、部門配合、社會參與的原則。市級醫療保障行政部門負責全市職工生育保險的監督管理工作,縣(市、區)級醫療保障行政部門負責本行政區域內的生育保險監督管理工作。

市、縣(市、區)醫療保險服務中心為生育保險經辦機構(以下簡稱經辦機構),負責職工生育保險業務的具體經辦工作。

捕鱼达人怎样玩人力資源社會保障、財政、衛生健康、稅務等部門按照各自職責,協同做好職工生育保險工作。

捕鱼达人怎样玩第二章 參保和基金籌集

第五條 保山市城鎮職工基本醫療保險和生育保險合并實施,由經辦機構統一經辦管理。參加保山市城鎮職工基本醫療保險的在職職工同步參加職工生育保險,用人單位不單獨繳納職工生育保險費。

捕鱼达人怎样玩第六條 職工生育保險基金的來源:

(一)用人單位繳納的職工生育保險費;

捕鱼达人怎样玩(二)職工生育保險基金的利息收入;

捕鱼达人怎样玩(三)職工生育保險基金的增值運營收入;

(四)按照規定收取的滯納金;

(五)財政在基金出現不足時給予的補貼資金;

(六)其他依法應當納入職工生育保險基金的資金。

捕鱼达人怎样玩第七條 生育保險基金并入城鎮職工基本醫療保險基金統一征繳,不單列生育保險基金收入,城鎮職工基本醫療保險統籌基金待遇支出設置生育保險待遇支出項目。職工生育保險基金專款專用,任何單位和個人不得擅自挪用,不得違規投資運營,不得用于平衡政府其他預算,不得違反法律、法規挪作其他用途。

財政部門、醫療保障行政部門、審計部門對職工生育保險基金的收支、管理和運營情況實施監督。

第八條 職工生育保險費由用人單位繳納(財政全額撥款單位由財政預算繳撥),個人不繳納生育保險費。用人單位按8.7%(基本醫療保險7.5%,生育保險1.2%)的費率繳納城鎮職工基本醫療保險費,職工個人仍按2%的費率繳納城鎮職工基本醫療保險費。繳費基數按城鎮職工基本醫療保險繳費基數相關規定執行,即以職工上一年度月平均工資作為繳費基數,職工個人工資收入超過全市上年度職工平均工資300%的,以300%為繳費基數,低于60%的,以60%為繳費基數。以個人身份參加城鎮職工基本醫療保險的仍按原繳費費率和繳費基數相關規定繳納醫療保險費。

捕鱼达人怎样玩保山市醫療保障局、保山市財政局根據本市經濟發展水平及職工生育保險基金收支情況,對職工生育保險費率及享受待遇標準提出調整意見,報保山市人民政府批準后執行。

捕鱼达人怎样玩第九條 用人單位應當依法向統籌地區醫保經辦機構辦理職工生育保險與職工基本醫療保險參保登記手續。其中,新設立的用人單位應當自設立之日起30日內,辦理有關參保登記手續。

用人單位依法終止或者職工生育保險登記事項發生變更的,應當自終止或變更之日起30日內,在醫保經辦機構辦理注銷或者變更登記手續。

第三章 待遇和結算

第十條 生育保險待遇項目包括:

捕鱼达人怎样玩(一)生育或者計劃生育的醫療費;

捕鱼达人怎样玩(二)生育或者計劃生育假期的生活津貼;

捕鱼达人怎样玩(三)生育營養補助費;

(四)法律、法規規定的其他項目。

捕鱼达人怎样玩第十一條 用人單位參保的在職女職工本人符合法律、法規規定生育或施行計劃生育手術的,享受生育醫療費用和生活津貼待遇;用人單位參保的在職男職工其未就業配偶享受職工生育醫療費用待遇,不享受生活津貼待遇。以個人身份參加城鎮職工基本醫療保險的不享受生育保險待遇。

捕鱼达人怎样玩第十二條 職工領取生育或者計劃生育假期的生活津貼標準,以本辦法第八條規定的所在用人單位上年度職工本人醫療保險繳費月平均工資和本辦法第十三條規定的假期天數為實際計發數,計算公式為:

實際計發數=月平均工資(元)÷30(天)×假期天數

第十三條 根據《女職工勞動保護規定》和《云南省人口與計劃生育條例》的規定,女職工符合計劃生育政策規定生育、懷孕流產、施行計劃生育手術的,享受以下產假待遇:

捕鱼达人怎样玩(一)女職工生育正常產假為158天;

捕鱼达人怎样玩(二)女職工生育為難產、剖宮產的,增加產假15天;

(三)女職工多胞胎生育的,每多生育1個嬰兒,增加產假15天;

(四)女職工懷孕未滿4個月流產的,休假15天;

捕鱼达人怎样玩(五)女職工懷孕滿4個月流產的,休假42天;

捕鱼达人怎样玩(六)懷孕滿7個月以上流產,按照正常產假休假158天;

(七)放置宮內節育器的,休假7天,產假期間放置的產假順延;摘取宮內節育器的,休假7天;

(八)施行輸卵管結扎的,休假30天,產假期間結扎的天數順延;施行輸精管結扎的,休假15天;

捕鱼达人怎样玩(九)施行輸卵管復通術的,休假30天;施行輸精管復通術的,休假15天。

捕鱼达人怎样玩國家和省對產假進行調整的,執行新的規定。

捕鱼达人怎样玩第十四條 參加生育保險的男職工配偶未就業的,配偶計劃內生育的,按規定享受生育醫療費補助,陪護假30天,參保男職工同時享受生育陪護假期的生活津貼。

捕鱼达人怎样玩財政全額撥款的機關、事業單位職工生育不發生活津貼,生育期間由單位按原渠道發放產假工資。

捕鱼达人怎样玩第十五條 生育醫療費用包括女職工因懷孕、生育發生的檢查費、接生費、手術費、住院床位費、藥品費、護理費和治療費。計劃生育手術醫療費用包括職工因計劃生育實施放置(取出)宮內節育器、流產術、引產術、皮埋術、絕育及復通手術所發生的醫療費用。符合規定的醫療費由職工生育保險基金支付。

生育或計劃生育醫療費實行經辦機構與醫療機構協議結算,具體結算辦法由經辦機構自行約定。暫不具備協議結算條件的統籌地區執行個人包干結算辦法。經辦機構與定點醫療機構簽訂相關醫療服務協議時,要將生育醫療服務有關要求和指標增加到協議內容中,并充分利用協議管理,強化對生育醫療服務的監控。

生育醫療費用包干結算標準為:

捕鱼达人怎样玩(一)順產2000元;

(二)難產(產鉗助產和胎頭吸引)2500元;

(三)剖宮產4000元;

捕鱼达人怎样玩(四)產前檢查費1000元;

捕鱼达人怎样玩(五)妊娠4個月(含4個月)以上、7個月以下流產(含人工流產)2000元;

捕鱼达人怎样玩(六)妊娠4個月以下流產(含人工流產)600元;

計劃生育手術醫療費用包干結算標準為:

(一)放置宮內節育器(含宮內節育器)300元;

(二)摘取宮內節育器150元;

(三)皮埋術200元;

(四)皮埋取除術150元;

捕鱼达人怎样玩(五)輸卵管結扎術2000元;

(六)輸精管結扎術1000元;

(七)輸卵管復通術2500元;

捕鱼达人怎样玩(八)輸精管復通術2000元;

職工生育給予1000元生育營養補助。多胞胎的,每多1胎增加1000元。

捕鱼达人怎样玩第十六條 職工在市內協議定點醫療機構生育分娩的與協議定點醫療機構直接結算。因特殊情況未能直接結算的,應帶齊申請生育保險待遇資料回統籌地醫保經辦機構進行零星結算。

第十七條 從懷孕開始到產假結束期間因生育引起的并發癥和其他疾病的住院費用,按城鎮職工醫療保險規定支付。

第十八條 參加生育保險的職工,被確診為不育不孕癥,在具備衛生部批準輔助生殖技術資質的醫療機構施行人工授精或試管嬰兒技術的,產生的醫療費給予最高3000元的補助,在生育保險基金中列支。

捕鱼达人怎样玩第十九條 職工因生育或者計劃生育死亡的,給予一次性補助,標準為全市上年度職工月平均工資的6倍,在生育保險基金中列支。

捕鱼达人怎样玩第二十條 本辦法規定的生育醫療費用、營養費用、死亡補助等參考標準,在執行過程中根據經濟發展水平及基金收支情況由市級醫療保障行政部門適時予以調整。

第二十一條 參加職工生育保險的用人單位,其退休人員發生生育或者計劃生育的,按本辦法規定的醫療費和生育營養費的補助標準在職工生育保險基金中列支。

第二十二條 參加職工生育保險的男職工配偶未就業的,配偶計劃內生育的,按照本辦法規定的醫療費補助標準支付給男職工,在職工生育保險基金中列支。

捕鱼达人怎样玩第二十三條 職工妊娠7個月以上(含7個月)計劃內生產的,不論胎兒是否存活,均享受生活津貼、生育醫療費補助和營養費補助。

第二十四條 連續參保繳費的用人單位因依法關閉、破產、撤銷等原因與職工解除勞動關系或勞動合同終止的,其職工在勞動關系解除或合同終止后10個月內發生生育的,享受本辦法規定的在職人員的生育保險待遇。

捕鱼达人怎样玩用人單位欠繳醫療保險費3個月以內補繳欠費的其連續繳費年限累計計算,參保人在欠費期間生育或施行計劃生育手術,醫療保險基金按規定支付生育保險待遇;欠費超過3個月以上的其連續繳費年限重新累計計算,醫療保險基金不支付欠費期間的生育保險待遇。

捕鱼达人怎样玩第二十五條 用人單位在職職工生育時連續繳納保山市統籌區城鎮職工基本醫療保險費滿6個月以上的職工享受生育保險待遇。生育保險待遇由用人單位到經辦機構申請,領取生育保險待遇時需提供下列材料:

(一)衛生健康部門出具的屬于計劃內生育的證明;

捕鱼达人怎样玩(二)職工的身份證(復印件);

(三)醫療機構出具的相關醫學證明;

(四)參保男職工申領待遇的,同時提供結婚證和相關材料。

第二十六條 經辦機構應當自受理申請之日起15個工作日內,對申請生育保險待遇的條件進行審核。對符合條件的,按照規定核定待遇予以一次性計發;對不符合條件的,應當書面告知提出申請的用人單位。

捕鱼达人怎样玩零星報銷的生育保險待遇,醫保經辦機構應當自受理申請之日起15個工作日內,對申請生育保險待遇的條件進行審核。對符合條件的,按照規定核定待遇予以一次性計發;對不符合條件的,應當書面告知提出申請的用人單位。

捕鱼达人怎样玩生育保險待遇在當年未結算的,可以于次年提供本辦法第二十五條規定的材料進行報銷,但間隔時間(以出院日期為準)不能超過12個月,逾期不予報銷。

第二十七條 未依法辦理參保繳費的用人單位,職工發生本辦法所規定的生育保險待遇的,由用人單位按照本辦法規定的標準向職工支付。

第四章 資金管理

捕鱼达人怎样玩第二十八條 生育保險基金并入城鎮職工基本醫療保險基金,按照“以支定收,收支基本平衡”的原則統一征繳、統一管理,實行市級統籌,不單列生育保險基金收入,城鎮職工基本醫療保險統籌基金待遇支出設置生育保險待遇支出項目。

第二十九條 經辦管理統一由基本醫療保險經辦機構負責,經費列入同級財政預算。

第五章 組織保障

第三十條 各統籌地區經辦機構根據管理服務的需要,可以與醫療機構簽訂服務協議,規范醫療行為。協議醫療機構應當是具有母嬰保健技術服務、計劃生育手術資質的醫療機構。

捕鱼达人怎样玩經辦機構審核生育或計劃生育醫療費用,需要協議醫療機構出具有關記錄和病情證明的,協議醫療機構應當配合。

第六章 法律責任

第三十一條 用人單位及其職工、經辦機構、協議醫療機構違反本辦法規定的,由醫療保障行政部門按照有關法律、法規進行處理。構成犯罪的,移交司法機關追究刑事責任。

第七章 附 則

捕鱼达人怎样玩第三十二條 兩項保險合并實施前參加保山市職工生育保險并按時足額繳納職工生育保險費的,2019年9月30日24:00前分娩或施行計劃生育手術產生的生育醫療費按原政策執行,之前申請辦理生育保險待遇報銷的由各級社保經辦機構審核、結算、支付;2019年10月1日00:00后產生的生育醫療費按本辦法規定享受生育保險待遇,由各級醫保經辦機構審核、結算、支付。

捕鱼达人怎样玩兩項保險合并實施前參加保山全市職工生育保險但未參加城鎮職工基本醫療保險的,其生育保險的連續繳費年限合并計算。

第三十三條 生育保險基金并入職工基本醫療保險基金,2019年10月1日以后生育保險費與醫療保險費合并統一由稅務部門征收,統籌層次與職工基本醫療保險一致。兩項保險合并實施前的職工生育保險基金,經審計,如有結余并入城鎮職工基本醫療保險基金,如有基金缺口報同級人民政府研究解決。

第三十四條 本辦法自2019年10月1日起施行,2011年12月5日發布的《保山市人民政府辦公室關于印發保山市職工生育保險實施辦法的通知》(保政辦發〔2011〕279號)同時廢止。

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